Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей icon

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей





Скачать 144.75 Kb.
НазваниеТактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей
Дата конвертации06.07.2013
Размер144.75 Kb.
ТипДокументы
Р  О  С  С  И  Й  С  К  А  Я    Ф  Е  Д  Е  Р  А  Ц  И  Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

----------------------------------------------------------------------------------------------------Государственное  учреждение  здравоохранения

КРАЕВАЯ   КЛИНИЧЕСКАЯ   БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038,      тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24

E-mail: okboffice@mail.ru

_________________________________________________________________

№ _45-о__             «__22___»__03__2013г.


                                                                                                 «Утверждаю»

                                                 Главный врач ККБ__________________________

                                                                                                                               Лиханов И.Д.


Информационное письмо


Тактика ведения больных

при критической ишемии нижних конечностей


Врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения ККБ Ермилов Е.В.


Определение

Критическая ишемия нижних конечностей – синдром декомпенсации хронической ишемии нижних конечностей вследствие облитерирующих заболеваний периферических артерий. Критическая ишемия – это хроническая боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленные подтвержденной патологией артерий конечности с существенным снижением локального кровотока с угрозой ее потери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев.

Этиология

Наиболее важными с точки зрения распространенности являются атеросклероз (90%) и диабетическая ангиопатия. К другим реже встречающимся нозологиям относят врожденные, дегенеративные поражения артерий, системные васкулиты и заболевания соединительной ткани, болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит), ангиоспастические заболевания (болезнь и синдром Рейно), наследственные аномалии системы гемостаза и др.

Распространенность, естественное течение и прогноз при критической ишемии конечности

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения. Среди этой популяции больных старше 50 лет асимптомное течение имеют 30-50%, симптомы перемежающейся хромоты имеют 10-35%, критическая ишемия в 1-2%. В течение 5 лет 70-80% имеют стабильное течение, у 10-25% происходит усугубление ишемии, в 1-2% развивается критическая ишемия. Причем за этот период риск развития нефатальных кардиоваскулярных событий (инфаркт, инсульт) составляет 20%, а риск смерти 10-15%.

Прогноз критической ишемии конечности наиболее драматичен, его сравнивают с исходами тяжелых злокачественных новообразований. Только 50% пациентов с установленным диагнозом критическая ишемия проводится реваскуляризация конечности, 25% пациентов получают консервативное лечение, остальным выполняется первичная ампутация бедра или голени.

Эффективность консервативной терапии невелика, лишь в 40% случаев конечность может быть сохранена в течение первых 6 месяцев, 20% больных ожидает летальный исход, остальным будет выполнена большая ампутация. В итоге к концу первого года после верификации диагноза критическая ишемия лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, 25% ожидает летальный исход.

Число больших ампутаций остается высоким, а их исходы крайне тяжелыми. Риск смерти в течение 30 дней после больших ампутаций составляет от 4 до 30%, риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт или инфекция, от 20 до 37%. В течение первых 2 лет после установления диагноза критической ишемии нижних конечностей риск смерти после большой ампутации почти вдвое выше, чем среди больных, которым удалось сохранить конечность, а 50% порог смертности достигается уже ко второму году после ампутации конечности. Трудности в реабилитации после ампутаций и протезирования у многих пожилых больных отрицательно влияют на отдаленные результаты и качество их жизни.

Патогенез

Основой патогенеза критической ишемии конечности является прогрессирующее поражение артериального русла такой степени выраженности, при которой компенсаторные механизмы (гемодинамические и метаболические) не в состоянии предотвратить вызванное падением перфузионного давления угнетение перфузии и циркуляторную гипоксию тканей дистальных отделов конечности. В условиях критически низкой доставки кислорода и метаболических субстратов, необходимых для ресинтеза АТФ, происходит угнетение не только функционального, но и базального объема потребления АТФ, необходимого для поддержания жизнедеятельности и жизнеспособности клетки.

К подобным патофизиологическим сдвигам способен привести обширный облитерирующий процесс в артериальном русле конечности, который при критической ишемии конечности, как правило, имеет характер диффузного или «многоэтажного» поражения. Вместе с тем, несмотря на то, что стенозирующе-окклюзирующий процесс в магистральных артериях является основополагающим звеном патогенеза, падение перфузионного давления запускает каскад локальных нарушений микроциркуляции, которые участвуют в формировании патологического круга. Наконец, в случае присоединения местной инфекции высвобождение бактериальных токсинов и местные реакции в ответ на инфекционный агент способствуют усугублению нарушений микроциркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях.

Классификация хронической ишемии нижних конечностей

В России общепринятой является классификация хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) академика А.В.Покровского:

I степень – боль в мышцах конечности возникает при ходьбе на расстояние больше

1 км в обычном темпе.

IIА степень – боль при ходьбе на расстояние больше 200метров.

IIБ степень – боль при ходьбе на расстояние меньше 200метров.

III степень – боль возникает в покое или ходьбе до 25метров.

IV степень – язвенно-некроти­ческие изменения тканей стопы и голени.

ХИНК III - IV ст. соответствует определению критической ишемии.

Клиническая картина

В большинстве случаев имеется ишемический анамнез – наличие хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей или субъективные признаки выявляемые при опросе больного (симптомы перемежающей хромоты в анамнезе, длительное прогрессирующее течение, усугубление ишемии в течение последнего времени). Однако у 15-17% больных критическая ишемия является первым проявлением.

Клинические признаки – боль в конечности в покое, с трофическими изменениями кожи, мягких тканей или без них. Ишемическая боль в покое чаще всего ощущается в ночное время, когда конечность находится в горизонтальном положении. Часто пациенты спят, свесив ишемизированную конечность с кровати, вследствие этого боли уменьшаются. В тяжелых случаях боль сохраняется постоянно в любом положении, что вызывает дальнейшее ухудшение общего физического и психологического состояния многих пациентов. В этих случаях для аналгезии требуются наркотические анальгетики, выполнение перидуральной анестезии.

У некоторых больных с критической ишемией на фоне сахарного диабета вследствие нейропатии поражение мягких тканей возникает без болевых ощущений. У этих больных в результате инфекции и микроангиопатии прогрессирование ишемии наступает гораздо быстрее.

При осмотре находят объективные признаки ишемии – бледность, цианотичный оттенок, прохладность кожных покровов, спавшиеся вены, гипотрофия мышц, отсутствие волосяного покрова в дистальных отделах конечностей. При выраженной ишемии на стопе и голени имеется гиперемия, отек, трофические нарушения в виде язвенно-некротических изменений кожи и мягких тканей, нарушения чувствительности и двигательной активности. Вследствие присоединения инфекции и возникновения системной воспалительной реакции состояние больного ухудшается, преобладают симптомы интоксикации, что существенно увеличивает риск летального исхода.

Во всех случаях обязательно определение локализации поражения артериального русла, для этого необходима пальпация пульсации артерий нижних конечностей (бедренных, подколенных, переднее- и заднебольшеберцовых). Пациенты с критической ишемией и признаками атероэмболии должны быть обследованы на предмет аневризмы брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенной артерий.

Диагностический алгоритм

1. Анамнез, физикальное исследование, обращается особое внимание на коронарную патологию, патологию сонных артерий.

2. Гематологические и биохимические исследования: ОАК, тромбоциты, глюкоза крови, гемоглобин А, креатинин, липидный профиль, анализ мочи – глюкозурия, протеинурия.

3. ЭКГ в покое.

4. Различного рода визуализация артерий нижних конечностей с целью дальнейшего эндоваскулярного или хирургического лечения: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (УЗДГ является малоинформативным исследованием), МРТ или МСКТ – ангиография, рентгенконтрастная ангиография.

5. Дуплексное сканирование сонных артерий у пациентов высокого риска.

6. Более детальное изучение коронарного кровотока может быть выполнено в таком же объеме, как если бы симптомы ИБС встречались у больных без критической ишемии (исследование коронарного кровотока не должно влиять на лечение критической ишемии).

Необходимо провести дифференциальный диагноз между ишемическими, венозными и нейропатическими язвами. Артериальные язвы в отсутствии нейропатии весьма болезненны и чувствительны при пальпации, часто имеется местная инфекция. Также важно проведение дифференциальной диагностики с острой ишемией, тактика лечения которой значительно отличается, требуется оперативное лечение в срочном порядке. В подавляющем большинстве случаев тромбозов/эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне полного благополучия после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене.

Пример формулировки диагноза: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной, берцовых артерий слева. ХИНК III ст., критическая ишемия левой стопы.

Лечение

Все пациенты с критической ишемией должны быть подвергнуты незамедлительной оценке и лечению факторов, которые повышают риск ампутации. Лечение необходимо проводить в условиях стационара, специализированного сосудистого центра.

Основными задачами лечения критической ишемии нижних конечностей следует считать: сохранение жизни, сохранение конечности.

Оптимальным лечением при подходящей анатомии и отсутствии противопоказаний является эндоваскулярное или хирургическое реконструктивное вмешательство. Решение о выборе тактики лечения принимается только соответствующими специалистами, а также после оценки факторов риска операции.

Однако у более 50% больных невозможно проведение операции, вследствие многоуровневого диффузного или дистального поражения артериального русла, наличия высоких факторов риска, из-за отсутствия специалистов или технической возможности (особенно это актуально в условиях ЦРБ). В данном случае в целях сохранения конечности показано проведение комплексной консервативной терапии, операций непрямой реваскуляризации конечности. Наиболее распространенной схемой является применение простагландинов Е1, в сочетании с поясничной симпатэктомией и реваскуляризирующей остеотрепанацией, позволяющая по некоторым данным в около 70% случаев сохранить конечность в течение 5 лет. При неэффективности консервативного лечения показана ампутация.

У пациентов с запущенной или угрожающей жизни ишемией или в случаях, когда имеются признаки сепсиса или газовой гангрены, необходима экстренная ампутация конечности для предотвращения тяжелых и фатальных осложнений. Ждать развития «контрактуры конечности или демаркационной линии» в этом случае является смертельной ошибкой.

Реконструктивное хирургическое лечение:

В настоящее время применяются различные виды реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей, развитие методов имеет 2 направления:

1. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование артерий.

2. Операции прямого или экстраанатомического шунтирования или протезирования артерий с использованием аутовены или сосудистого протеза, прямая и непрямая эндартерэктомия, пластика артерий.

Выбор метода лечения зависит от анатомической особенности поражения артериального русла. Классификация поражений подробно была представлена в документе TASC II. Также немаловажное значение имеет опыт проведения операций, технические возможности, стратификация факторов риска, определение противопоказаний.

Консервативное лечение:

Такое лечение должно улучшать кровоток в тканях настолько, чтобы обеспечить нормальный метаболизм в тканях в покое. Такого эффекта можно достигнуть с помощью препаратов, улучшающих гемореологические свойства крови, микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение в ишемизированных тканях. Наиболее доказанной группой препаратов, обладающих такими свойствами, являются вазодилатирующие простагландины. В России самым распространенным зарегистрированным препаратом является аналог простагландина Е1 – алпростадил (торговое название Вазапростан фирмы Шварц Фарма АГ, Германия). Наиболее важными механизмами воздействия Вазапростана на звенья патогенеза является вазодилатация и прямое усиление кровотока по артериолам и капилярам, блокада агрегации и адгезии тромбоцитов, ингибирование активности нейтрофилов и высвобождение из них медиаторов воспаления, свободных радикалов, улучшение эластичности и повышение деформируемости эритроцитов, активация фибринолиза, уменьшение вязкости крови, регуляция метаболизма за счет перехода от анаэробного клеточного дыхания к аэробному. Препарат обладает непосредственным клиническим эффектом, заключающимся в уменьшении или исчезновении болей в покое, уменьшении или заживлении трофических язв, увеличении дистанции безболевой ходьбы.

Вазапростан выпускается в виде лиоф. д/р-ра д/инфузий 20 и 60 мкг, обычно проводятся ежедневные в/в инфузии в стандартной дозировке 60 мкг 1 раз в сутки на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида не менее 3 ч, курс 20 дней. Препарат входит в перечень ЖНВЛП и программу государственных гарантий Заб. края.

У большинства пациентов с критической ишемией имеется мультифокальный атеросклероз, сочетанное поражение коронарных артерий. Отрицательным моментом при использовании Вазапростана у больных с ИБС является риск возникновения синдрома обкрадывания с усугублением коронарной недостаточности. Несмотря на это, лечение простагландинами может являться единственной альтернативой ампутации конечности, а риск возникновения инфаркта будет выше при прогрессировании ишемии и развитии гангрены. В таких случаях независимо от функционального класса стенокардии показано проведение ежедневного ЭКГ исследования, при появлении признаков ишемии миокарда дозировка Вазапростана снижается до 40 мкг, при последующем сохранении ишемии миокарда до 20 мкг. Также необходима коррекция антиангинальной терапии кардиологом.

В целом на фоне терапии Вазапростаном удавалось сохранить конечность в большинстве случаев.

Схема консервативного лечения:

1. Улучшение микроциркуляции и коллатерального кровообращения:

а) Вазапростан 60 мкг + NaCl 0,9% в/в инфузия в течение 3 ч, 20 дней.

б) Пентоксифиллин 400 мг внутрь 3 раза в сутки.

в) Аспирин 75-150 мг внутрь 1 раз в сутки.

2. Профилактика тромботических осложнений НМГ (клексан, фраксипарин).

3. Адекватное обезболивание:

а) Продленная перидуральная анестезия.

б) Наркотические анальгетики (промедол, трамадол).

4. Антигипоксическая терапия (актовегин, мексидол, милдронат, цитофлавин, АТФ, витамины В1, В6, С, никотиновая кислота и др.).

5. Коррекция гиповолемии и снижения вязкости крови (инфузионная терапия, реополиглюкин).

6. Лечение при язвенно-некротических изменениях мягких тканей:

а) Антибактериальная терапия (цефалоспорины, защищенные пенициллины,

фторхинолоны).

б) Местное лечение (перевязки с антисептиками, мазями на водорастворимой основе,

использование современных перевязочных средств, в зависимости от стадии

воспалительного процесса), стремиться выполнять первичные ампутации некрозов

пальцев стопы в условиях критической ишемии не следует.

7. Гастропротекция – всем больным без данных ФЭГДС. учитывая высокий риск язвообразования, показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.).

8. Больным с сахарным диабетом необходима консультация эндокринолога, коррекция терапии для достижения нормогликемии.

9. Больным с сопутствующей ИБС, АГ, ХСН необходима консультация кардиолога, коррекция терапии для улучшения сердечной деятельности.

10. Дополнительные методы лечения:

а) ГБО.

б) Спинальная нейростимуляция.

в) УФОК, ЛОК.

г) Физиотерапия (элетрофорез спазмолитиков, ДДТ, магнитотерапия, лазеротерапия).


Непрямая реваскуляризация конечности:

Операции непрямой реваскуляризации конечности (паллиативные операции), к которым относятся – артериализация венозного кровотока стопы, трансплантация большого сальника, поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, выполняются при невозможности проведения реконструктивного вмешательства на артериях вследствие диффузного или дистального поражения при соответствующей подготовке специалиста. Обязательное сочетание с комплексной консервативной терапией

Дальнейшие рекомендации пациентам после купирования критической ишемии в условиях неспециализированного стационара:

  1. Консультация сосудистым хирургом для решения вопроса о реконструктивной операции.

  2. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

  3. Изменение образа жизни:

а) Отказ от курения;

б) Нормализация физической активности и регулярные упражнения на свежем воздухе (минимум 30-60 минут в день);

в) Снижение избыточной массы тела, следует стремиться к следующим показателям: ИМТ<25 кг/м2 и окружность талии менее 100 см для мужчин и 90 см для женщин;

г) Соблюдение диеты основанной на ограниченном потреблении соли и животных жиров, регулярном употреблении фруктов, овощей и рыбы, молочнокислых продуктов низкой жирности, хлеба из муки грубого помола, мяса нежирных сортов, ограниченном употреблении алкоголя.

  1. Контроль уровня АД (целевой уровень АД < 130/80 мм.рт.ст.).

  2. Контроль уровня липидов крови (целевой уровень общего ХС менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л).

  3. Для больных сахарным диабетом:

а) Амбулаторное наблюдение эндокринологом;

б) Надлежащий уход за стопами;

в) Контроль уровня гликемии (целевой уровень глюкозы в крови натощак < 6 ммоль/л, HbA1c < 6,5%).

  1. Прием лекарственных препаратов:

а) Таб. Аспирин 75-150 мг внутрь 1 раз в сутки пожизненно.

б) Таб. Аторвастатин (или другие статины) 20-40 мг внутрь 1 раз в сутки пожизненно.

в) Таб. Пентоксифиллин 200 мг 3 раза сутки.

Ампутация конечности:

Ампутация конечности является финалом заболевания, ее выполнение должно быть строго обосновано. Абсолютным показанием к ампутации на уровне бедра или голени считают обширную гангрену стопы – это та относительно редкая ситуация, при которой неизбежность утраты конечности не вызывает сомнения. Значительно чаще основанием для ампутации конечности при хронической ишемии являются длительно незаживающие обширные трофические язвы, некрозы пальцев или дистальных отделов стопы, интенсивные изнурительные боли в покое; при этом показания к операции не выглядят столь очевидными. Необходимо присутствие ряда других дополнительных условий, сочетание которых с указанными выше клиническими признаками ишемии III–IV степени аргументирует необходимость ампутации конечности. Необходимо учитывать характер и локализацию поражения артерий, тяжесть общего состояния пациента, тяжесть язвенно-некротического процесса, интенсивность болей в покое, возраст и согласие пациента. Всегда следует стремиться сохранить коленный сустав, если нет противопоказаний, в дальнейшем это благоприятно сказывается на реабилитации больного.

Показания к ампутации конечности:

  1. Обширная гангрена стопы не позволяющая выполнить малую ампутацию.

  2. Язвенно-некротический процесс и/или выраженный болевой синдром в покое в тех случаях, когда все мероприятия, направленные на сохранение конечности невозможны, заведомо бесперспективны или оказались неэффективными.

  3. Тяжелое состояние пациента, когда ампутация выполняется с целью сохранения жизни.

Противопоказания к ампутации на уровне голени (показания к ампутации на уровне бедра):

1. Распространенность зоны некроза или гнойно-воспалительного процесса, не позволяющая технически выполнить транстибиальную ампутацию (сформировать кожно-фасциальные лоскуты на уровне голени).

2. Диффузное распространенное поражение глубокой бедренной артерии, исключающее возможность ее реконструкции.

3. Окклюзирующе-стенозирующее поражение аорто-подвздошного сегмента на фоне тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации или отчетливо прогнозируемой бесперспективности реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление статодинамической функции.

В кардиохирургическом отделении Краевой клинической больницы г. Читы выполняется полный перечень лечебно-диагностических мероприятий при критической ишемии нижних конечностей:

1.УЗИ артерий, МСКТ-ангиография, рентгенконтрастная ангиография.

2. Комплексное консервативное лечение.

3. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование артерий, реконструктивные операций на артериях нижних конечностей, операции непрямой реваскуляризации.

Специалисты нашего отделения ежедневно ведут прием в поликлинике ККБ.


Литература

  1. Клиническая ангиология: Руководство/Под ред. А.В.Покровского. В двух томах.— М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. — 808 с.

  2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский cогласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. – М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. – 176 с.

  3. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Г.С. Кротовский, А.М. Зудин – М., 2005. – 160 с.

  4. Критическая ишемия нижних конечностей. Савельев B.C., Кошкин В.М. — М.: Меди­цина, 1997. - 160 с.

  5. Вазапростан в повседневной практике отделения сосудистой хирургии. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Батрашов В.А. , 2003 (Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия»).

  6. Фармакоэкономика вазапростана при критической ишемии нижних конечностей.
    Герасимов В.Б., Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Баркаган З.С., Деркач Е.В., Фисенко В.П. , 2001 (Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия».)

  7. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl 1): S1-75. PMID 17140820.

  8. Vascular Surgery. C. D. Liapis,K. Balzer,F. Benedetti-Valentini, J. Fernandes e Fernandes 2007; ISBN-10 3-540-30955-1 Springer Berlin Heidelberg NewYork.



Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconТранслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconТранслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconПервый курс по рентгенэндоваскулярному лечению критической ишемии нижних конечностей с международным участием программа и приглашение

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconОсобенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных 14. 00. 27 хирургия

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconДиагностика и тактика лечения больных с окклюзирующими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей при наличии сочетанной ибс (14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия)

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconИспользование миниинвазивных технологий при паллиативных вмешательствах у пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconЛечебно диагностическая тактика при остром восходящем тромбофлебите подкожных вен нижних конечностей 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconХирургическая тактика лечения больных с атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей с сопутствующим сахарным диабетом
Все большую актуальность. Известно, что атеросклероз при диабете характеризуется мультицентричностью, как правило, симметричным поражением...

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconМетодические указания для интернов Тема: Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с химическими ожогами пищевода Курс: 7

Тактика ведения больных при критической ишемии нижних конечностей iconКоррекция тромбофилических состояний у больных с реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей 14. 01. 17 хирургия

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


База данных защищена авторским правом ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина